Désertification médicale

par Dharreville Pierre

Monsieur le président, madame la ministre, madame la présidente de la commission, mes chers collègues, nous abordons, à travers la proposition de loi de nos collègues du groupe Nouvelle Gauche, un sujet essentiel, une préoccupation fondamentale pour nos concitoyennes et nos concitoyens : celui de l’accès aux soins.
Le constat est sans appel, partagé sur la plupart des bancs de cet hémicycle : les déserts médicaux continuent de s’étendre dans notre pays. Des territoires, qu’ils soient ruraux, urbains ou périurbains, se sentent démunis face à cette problématique qui fragilise l’égalité devant le droit à la santé. C’est le cas aussi dans ma circonscription populaire, sur les bords de la Méditerranée.
On ne compte plus les études et les rapports qui pointent l’aggravation des inégalités dans l’accès aux soins et le problème de la répartition de l’offre médicale, qu’elle soit privée ou publique. Je citerai quelques chiffres à mon tour pour mesurer l’ampleur du phénomène : nous avons perdu 9 000 médecins généralistes en dix ans, 750 pour la seule année 2017 ; 5,5 millions de nos concitoyens vivent dans un désert médical selon les dernières estimations du ministère de la santé. À la pénurie de médecins généralistes s’ajoute un manque ou une mauvaise répartition des médecins spécialistes – je pense notamment aux gynécologues, aux psychiatres, aux ophtalmologistes et aux dermatologues. Alors que, dans certains territoires, on peine à obtenir un rendez-vous, parfois même on se voit refuser l’inscription sur la liste de patientèle, certaines zones, le plus souvent urbaines, présentent une sur-densité médicale.
Le déficit de médecins libéraux va de pair avec une dégradation de l’offre publique de soins. Ces deux phénomènes se renforcent, alimentant un cercle vicieux : moins d’hôpitaux, ce sont moins de médecins libéraux car ces derniers ont impérativement besoin de plateaux techniques de qualité et de compétences spécifiques en appui à leur pratique, et, dans le même temps, la pénurie de médecins libéraux entraîne un recours de plus en plus important aux urgences hospitalières, déjà financièrement exsangues. Tous ces éléments se conjuguent et créent un renoncement aux soins de plus en plus important chez nos concitoyennes et nos concitoyens.
Les causes sont multiples. À des décisions politiques passées prises par ordonnances, décisions irresponsables dont nous payons le prix aujourd’hui, s’ajoutent d’autres évolutions liées aux nouvelles aspirations des professionnels de santé. Outre le numerus clausus, trop longtemps insuffisant, il y a en effet le refus des jeunes médecins d’être éloignés des centres urbains, parfois leur aspiration à exercer de manière différente de leurs aînés, notamment dans un cadre collectif pour privilégier la qualité de leur vie professionnelle et personnelle. Le dogme de la réduction des dépenses publiques, qui guide les politiques de santé depuis de nombreuses années, est également pour beaucoup dans la situation actuelle car nul doute que la fermeture d’hôpitaux, de maternités, et plus généralement de lieux de santé de proximité, ont précipité l’extension des déserts médicaux.
Face à ce constat alarmant, les réponses apportées sont loin d’être à la hauteur. Tout d’abord, la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2018 votée par la majorité entérine des mesures budgétaires qui vont affaiblir le service public hospitalier, les hôpitaux devant réaliser entre 1,2 et 1,6 milliard d’euros d’économies.
Par ailleurs, le plan d’accès aux soins annoncé en octobre ne fait que prolonger des mesures incitatives dont tout le monde s’accorde à dire qu’elles n’ont pas produit les effets escomptés.
Les maisons de santé, que le Gouvernement entend développer, s’apparentent souvent à des aquariums sans poissons : les aides à l’installation sont coûteuses pour les finances publiques et, selon le dernier rapport de la Cour des comptes, peu efficaces.
Quant à la promotion de la télémédecine, prévue par la même loi de financement de la Sécurité sociale pour 2018, elle doit d’abord être envisagée comme un outil au service des médecins et non comme un substitut au manque de présence médicale dans nos territoires.
Il est donc temps de passer d’une obligation de moyens à une obligation de résultats. La proposition de nos collègues du groupe Nouvelle Gauche d’instaurer un conventionnement sélectif s’inscrit dans cette démarche. Nous l’avions d’ailleurs nous-mêmes proposé dans le cadre de nos débats sur le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2018.
Devant l’échec des mesures incitatives, nous devons nous donner les moyens d’agir, en inventant de nouvelles formes de régulation, tout en améliorant notre capacité à former des professionnels de santé.
La sur-densité médicale constatée dans certains territoires – 752 communes sur-denses d’après la DREES, soit 3,4 millions de personnes – doit être régulée au profit des zones pauvres en professionnels de santé, puisque notre pays compte 8 919 communes sous-denses, correspondant à un bassin de population de 5,3 millions de personnes.
La liberté d’installation des médecins invoquée ne saurait être un argument suffisant face au droit à la santé, qui est une exigence constitutionnelle, ainsi qu’à l’objectif d’intérêt général d’assurer à nos concitoyens, et sur tout le territoire, l’accès aux soins.
L’État contribue au financement de la formation des médecins : il le fait sans doute insuffisamment, mais il le fait. Dans le même temps, la puissance publique, à travers la Sécurité sociale, finance la demande de soins et donc, indirectement, l’activité des professionnels de santé.
En contrepartie de ce financement public et solidaire, il nous semble cohérent que les citoyennes et les citoyens, ainsi que leurs représentants, puissent contrôler que cet argent soit efficacement utilisé pour protéger le droit à la santé.
Il y a urgence à agir et à organiser l’offre de soins. Ce ne sont pas les médecins qui sont en cause : c’est l’État qui est aux abonnés absents et que l’on peut même, dans certaines situations, accuser de non-assistance à personne en danger.
Nous savons les médecins animés d’un esprit de soin, d’une vocation qui les conduit à exercer leur métier. Parler de coercition au sujet de la mesure proposée, c’est méconnaître la réalité. Que devrait-on dire, en effet, à propos des fermetures de certains services dans les hôpitaux de proximité ? Le problème réside dans le refus, que je vois émerger, de modifier un modèle trop ancien.
De même que la situation est due à la convergence de plusieurs causes, seul un faisceau de solutions peut permettre de surmonter les difficultés actuelles. Le conventionnement sélectif fait partie de l’éventail des propositions permettant d’agir à court terme sur les inégalités d’accès aux soins qui, comme plusieurs rapports l’ont noté, devraient s’aggraver dans les dix, voire dans les trois prochaines années.
Ce n’est pas la seule proposition qui doit être envisagée : il convient également d’agir sur le levier de la formation médicale, pour dégager des marges de manœuvre à plus long terme et éviter de voir les problèmes continuer à s’aggraver.
Nous estimons urgent de sortir du numerus clausus qui empêche de former des médecins en fonction des besoins de santé, lesquels s’accroissent d’année en d’année du fait du vieillissement de la population et de l’augmentation des maladies chroniques. Nous payons aujourd’hui l’inaction politique de ces dernières années.
Pour l’année 2018, seules 8 205 places sont ouvertes pour près des 60 000 étudiants inscrits en médecine, soit une augmentation de 1 % par rapport à l’année précédente. C’est mieux mais c’est peu. Le risque est de casser des vocations et parfois d’obliger des étudiants à aller se former dans d’autres pays : cette situation n’est plus tenable.
Dans ce contexte, je ne peux que souscrire aux propos d’un de nos collègues – peut-être les réitérera-t-il ici, dans cet hémicycle – qui estime que « Le numerus clausus n’est qu’un instrument qui empêche les jeunes Français de faire médecine. J’ajoute qu’il a été pensé pour compenser les dépenses.
Il convient également de favoriser l’exercice regroupé ainsi que de respecter la volonté des jeunes médecins de se tourner vers le salariat. Les centres de santé, qu’il est nécessaire de valoriser et de conforter – car ils se trouvent parfois en grande difficulté – peuvent jouer ce rôle de point d’accès de proximité afin de garantir une offre de soins de premier recours, en lien avec l’hôpital.
C’est pourquoi je souscris également aux articles 2 et 3 de cette proposition de loi qui visent à garantir aux patients le tiers payant dans les structures d’exercice regroupé – dont il faut prendre en compte le financement – que sont les centres et les maisons de santé.
Il convient, enfin et surtout, de renforcer la présence du service public hospitalier sur tout le territoire, à rebours du penchant actuel consistant à fermer les établissements de proximité et à regrouper les services dans les vastes ensembles que sont les groupements hospitaliers de territoire. Comme le note le Conseil économique, social et environnemental – le CESE – dans son rapport de septembre 2017 sur les déserts médicaux, il appartient « à l’État de commencer par sanctuariser son offre de soins sur les territoires sous-denses en permettant la pérennisation des centres hospitaliers ».
Les dizaines de témoignages que nous avons recueillis la semaine dernière lors du débat organisé sur notre initiative à l’Assemblée nationale et qui rassemblait des usagers, des soignants, des syndicats ainsi que des médecins témoigne d’un malaise grandissant et de la nécessité de mettre en place un plan d’urgence pour l’hôpital.
En conclusion, la proposition de loi de nos collègues du groupe Nouvelle Gauche est un appel à agir. Il y a effectivement urgence. Elle a le mérite d’apporter une réponse nouvelle au problème déjà ancien que sont les déserts médicaux et à l’injustice qu’ils constituent. Les députés du groupe de la Gauche démocrate et républicaine soutiendront donc ce texte. (Applaudissements sur les bancs des groupes GDR et NG.)